医保基金是群众的健康所系、生命所托，更是社会保障体系的稳定基石。守护好这笔“看病钱”“救命钱”，不仅关乎千家万户福祉，更考验城市治理智慧与为民初心。2025年以来，酒泉市以雷霆之势、绣花之功，向欺诈骗保、违规使用医保基金等行为亮剑，掀起刀刃向内、系统施治的基金安全保卫战。一年多来，既追回流失基金、堵塞管理漏洞，更推动形成“不敢骗、不能骗、不想骗”的长效监管机制，为医疗保障事业高质量发展夯实根基，让群众的获得感、幸福感、安全感更加充实、更有保障、更可持续。
重拳出击 综合施治 保持监管零容忍
医保基金安全防线，必须建立在“长牙齿”的严密监管之上。酒泉市坚持标本兼治、综合施策，运用多种手段对违法违规使用医保基金行为形成高压震慑。
转变监管思路、激发内生动力是治本之策。2025年，覆盖全市所有定点医药机构的医保基金使用情况“自我体检”全面展开，各定点机构对2023年以来的医保结算数据开展全量自查自纠。对自查流于形式的，医保部门进行重点督导与穿透式检查，显著激发医药机构规范运营的内生动力。数据显示，2025年，全市医保部门累计检查定点医药机构1375家，退回、追回违规使用的医保基金2159.31万元。
推动自查的同时，凌厉的专项打击行动同步展开。应用药品追溯码打击治理药品领域欺诈骗保、重点领域医保基金监管、医保基金管理突出问题“百日攻坚”三大行动雷霆出击。医保部门联合公安、卫健、市场监管等多部门，采取“四不两直”方式开展多轮交叉检查和线索核查，直击问题要害。一年来，累计查处违规使用医保基金991.64万元，处理违规定点医药机构651家；全面推行医保支付资格记分管理，对73人次违规行为记分168分，让监管的“牙齿”真正咬合，形成持续震慑。
科技赋能让监管插上智慧的翅膀。面对海量医保数据，传统“人海战术”已难适应。全市深化医保智能监管子系统应用，构建覆盖事前、事中、事后全流程的监控网。系统自动筛查异常诊疗行为，2025年通过智能审核挽回基金损失67.71万元；药品追溯码信息采集率97%以上，实现药品全链条“一码追溯”，有效遏制“回流药”等乱象；依托国家医保信息平台，核查血透、死亡人员报销等重点风险疑点数据3万余条，精准追回违规基金50.28万元，标志着监管模式从“人防”向“人防+技防”“智慧监管”深度转型。
部门联动凝聚齐抓共管强大合力。基金监管非医保一家之责。在协作机制下，医保部门会同卫生健康部门深入排查医疗机构过度诊疗、违规收费等问题540余条；会同市场监管部门检查药械单位近4000家次，立案查处305起，严厉打击执业药师“挂证”、价格违法等行为。横向到边、纵向到底的协同监管网络日益完善，有效遏制违法违规行为。
精准施策 靶向发力 提升治理效能
“举一纲而万目张，解一卷而众篇明。”在全面覆盖基础上，酒泉市坚持问题导向，通过一系列“小切口”精准治理，直击痛点、疏通堵点，提升监管穿透力。
聚焦零售药店管理，开展动态评估。联合市场监管部门对全市657家定点零售药店进行全覆盖现场核查，重点检查执业药师在岗履职、药品进销存、处方药销售等关键环节。经评估，47家管理不善的药店被解除医保定点服务协议，实现准入退出动态管理和优胜劣汰。
紧盯待遇支付风险，开展靶向稽核。针对门诊统筹、慢特病管理中的风险点，对全市792家定点医药机构开展专项稽核，严查串换药品、超量开药等违规行为，追回基金28.09万元。同时，开展全市职工基本医保缴费基数专项稽核，从入口端维护基金安全。
剑指民营机构乱象，开展重点整治。将监管重点聚焦定点民营医疗机构，严查过度诊疗、重复收费等问题。特别是对老年养护院、精神病医院等特殊机构深入排查，打击“假病人”“假病情”等欺诈骗保行为，追回违规使用医保基金24.03万元，罚款18.93万元。
刀刃向内 固本清源 筑牢思想防线
“打铁必须自身硬。”在铁腕监管外部违规的同时，酒泉市坚持刀刃向内，不断加强系统内控与行业自律，着力从源头上净化医保生态。
拧紧思想总开关，警示教育常抓不懈。通过召开全市医保系统党风廉政建设会议、剖析典型案例、集体廉政约谈等方式，用身边事教育身边人，引导干部职工筑牢拒腐防变的思想道德防线。
扎紧制度“铁笼子”，深入排查廉政风险。紧盯待遇审核、基金拨付等关键岗位，全面排查梳理廉政风险点166个，制定防控措施195条。通过自查整改内部问题66个，修订完善医保基金监管、经办服务等方面制度43项，将权力运行关进制度的笼子。
压实机构主体责任，促进行业健康自律。通过召开基金运行分析会议、医保数据定向发布、责任约谈定点机构负责人等方式，持续压实定点机构合理使用基金、维护基金安全的第一责任，推动全市医保领域形成风清气正、规范运营的良好生态。
监管为民 共建共享 传递政策温度
“治国有常，而利民为本。”整治违规的最终目的，是为了更好地保障和改善民生。酒泉市始终坚持以人民为中心的发展思想，将严厉整治与优化服务、提高保障相结合，让群众在感受到监管力度的同时，更真切体会到医保政策的温度。
在保障水平上做“加法”。全市职工和居民医保政策范围内住院费用报销比例分别稳定在85%、65%左右。门诊慢特病保障病种扩大至68种，惠及群众78.11万人次。在全省率先建立0岁—6岁参保儿童重大疾病和罕见病医疗保险制度，长期护理保险惠及1246人，支付照护费用超千万元，切实减轻群众就医负担。
在防止返贫上筑“堤坝”。全面落实低收入人口参保分类资助，实现“免申即享”。全市低收入人口参保10.52万人，住院及门诊费用报销2.01亿元，医疗救助4691.38万元。健全大额医疗费用监测预警机制，坚决守住不发生因病规模性返贫致贫的底线。
在药耗负担上做“减法”。国家及省级联盟集采的1512种药品、63类医用耗材价格平均降幅达53%和65%。酒泉市率先开展市级联盟集采，100种中药饮片首批落地，价格平均降幅达30%，让群众用上更多质优价廉的药品。
在经办服务上提“速度”。深化“放管服”改革，异地就医实现“自助备案、即申即享”。设立驻院医保服务站9个，医银合作服务点34个，将23项高频服务事项下沉至“家门口”。大力推行“网上办、掌上办”，医保电子凭证、移动支付全覆盖，实现就医购药“一码通行”。2025年，市县医保经办窗口共办理业务43.8万件，受理率、办结率、满意度均达100%，赢得群众广泛好评。
乘势而上 接续奋斗 开启长效监管新征程
“征途漫漫，惟有奋斗。”2026年新征程已启，医保基金监管工作进入深化巩固、健全长效的关键阶段。酒泉市坚持决心不减、标准不降、力度不松，采取一系列扎实举措，彰显将基金监管从严抓到底的坚定意志。
今年以来，监管焦点更趋集中，重点针对医药机构过度检查检验、超量开药问题；严厉打击挂床住院、虚假诊疗、违规收费、倒卖“回流药”及医疗器械销售虚开发票行为。开年以来，工作成效持续扩大：检查定点医药机构455家，追回违规资金205.66万元，解除医保定点服务协议26家，向相关部门移交问题线索涉及158家机构，持续释放“越往后越严”的强烈信号。
当前，工作在新起点上向纵深推进：高位部署再细化，制定涵盖17项任务、36条措施的责任清单，实行挂图作战；刀刃向内再深化，将基金监管工作与树立和践行正确政绩观学习教育相结合，组织全市医保系统深入开展自查自纠，整改突出问题，通报典型案例，淬炼忠诚干净担当的干部队伍；高压态势再强化，综合运用交叉检查、重点打击、规范执法、宣传发动等手段，着力构建“不敢骗、不能骗、不想骗”的一体化监管体系；监管为民再实化，稳步推进集采扩面提质、开通门诊费用隔月退费、优化0岁—6岁儿童补充保险等民生实事，让医保改革成果更多更公平惠及全体人民。
立足长远 系统治理 筑牢基金安全压舱石
守护医保基金安全是一项长期艰巨任务，必须常抓不懈、久久为功。面向未来，市医保局将坚决贯彻落实上级部署要求，以专项巡察为动力，聚焦短板弱项，在持续强化高压震慑、深化数字赋能应用、健全长效监管机制、推进协同共治格局、坚持整治为民导向等五个方面持续发力，务求取得长效。特别是推动医保智能监控从“事后纠偏”向“事前预警、事中干预”深化拓展，将药品追溯码应用作为基金结算的前置条件，真正让科技成为守护基金安全的“火眼金睛”和“铜墙铁壁”。
医保基金安全既是“国之大者”，也是民之关切。酒泉市通过系统治理，不仅追回流失基金，更重塑监管权威、净化行业风气、守护社会公平。随着长效监管机制不断完善，酒泉医保基金“安全网”必将越织越密、越扎越牢，更好为全市人民生命健康护航，让每一分“看病钱”“救命钱”都用在刀刃上，在推进中国式现代化酒泉实践的征程中，书写更加温暖厚重的民生篇章。
